Notification par le bailli de Gisors, du don en pure et perpétuelle aumône, fait devant le bailli aux Andelys (I), par Robert du Mont, bourgeois de la couture des Andelys, de 5 s.p. de rente, assis sur sa maison de la couture des Andelys, sise entre les hoirs Robert Coisnon et les hoirs Me Nicole Carpentier, pour le luminaire de la chapelle Notre-Dame du Temple du Bourgoult (2). Original scellé sur double queue.